Stralingsgevaar bij radioactieve overledenen

Eind vorig jaar publiceerde het RIVM een rapport over stralingsrisico’s bij nucleaire therapieën. Opgeschrikt door incidenten met radioactieve overledenen komt er een vervolgstudie voor de uitvaartbranche. “Het stralingsgevaar is klein, maar moet geminimaliseerd worden.”

Vorige zomer was het crematorium in Purmerend bijna drie maanden gesloten vanwege een radioactieve besmetting, naar later bleek met jodium-125. In februari kwam in het nieuws dat in de Verenigde Staten een crematoriummedewerker besmet werd door een uitbehandelde prostaatkankerpatiënt met lutetium-177 medicatie. De toename van nucleaire behandelmethoden is voor de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS) aanleiding om het RIVM een studie te laten opzetten over de gevolgen van nucleaire geneeskunde voor de uitvaartbranche.

In december rondde het RIVM een rapport af over de effecten van nieuwe nucleaire behandelmethoden. Ischa de Waard-Schalkx, onderzoeker RIVM, legt uit dat de studie twee doelen had. “Het rapport geeft inzicht in de stralingsdoses die mensen in de omgeving van een behandelde patiënt kunnen ontvangen en biedt tegelijkertijd een rekenmodel voor nieuwe behandelingen.”

Volgens de ANVS krijgen in Nederland jaarlijks zo’n drieduizend patiënten een behandeling met radioactieve stoffen. De verwachting is dat er de komende tijd, ook in Nederland, steeds vaker radioactieve therapieën zullen worden ingezet, en dat er steeds meer nucleaire behandelingen ontwikkeld worden.

Tot nu toe werden de behandelingen ingezet om (kanker)patiënten te laten genezen en kwam het alleen bij uitzondering voor dat er een patiënt tijdens de behandeling of binnen een jaar overleed. Na een jaar is bij alle behandelingen het stralingsgevaar voorbij. Bij een behandeling met jodium-125 stelt de Landelijke Vereniging van Crematoria (LVC) in de richtlijn Hoe omgaan met een overleden, met radionucliden behandelde persoon dat een overledene niet gecremeerd mag worden als deze binnen een jaar overlijdt. Jodium-131, en andere nucleaire medicaties zijn eerder uitgewerkt. Sinds kort wordt ook in Nederland lutetium-177 toegepast als palliatieve therapie bij prostaatkanker, en er zijn meer nucleaire behandelingen die in de terminale fase worden ingezet. “De risico’s nemen dus toe,” aldus Roel Stapper van de LVC.

Dit alles is geen reden tot paniek. Stapper: “Zelfs in het scenario dat een mortuariummedewerker onbeschermd een overledene verzorgt, is de straling die je oploopt niet meer dan die van drie röntgenfoto’s.” “Maar,” benadrukt de LVC-woordvoerder, “als werkgever hebben we de plicht om werknemers zo min mogelijk risico te laten lopen.”

Zo min mogelijk risico, volgens het ALARA- principe: As low as reasonably achievable. Zo min mogelijk straling bereik je door de tijd te verlengen (waardoor de radioactiviteit afneemt), de tijd dat je in de nabijheid van een radioactieve overledenen verkeert te verkorten, de afstand tot die overledene te vergroten en te zorgen dat er geen rechtreeks huid-of inademcontact is. Met de normale voorzorgsmaatregelen bij een verzorging kom je al een heel eind: handschoenen, schort, mondkapje.

Eén van de scenario’s die het RIVM onderzocht in haar studie naar radioactieve behandelmethoden is als een patiënt 24 uur na de behandeling overlijdt. Daarbij werden twee varianten doorgerekend: een verzorging door familie bij een thuisopbaring, en een ‘aangepaste variant’: korte verzorging na een nacht in het mortuarium en verblijf in rouwcentrum. In beide gevallen wordt er de vijfde dag gecremeerd. De laatste variant stelt de nabestaanden aan veel lagere stralingsdoses bloot – daar was de aanpassing immers op gericht- maar de professionals mogelijk juist aan een hogere dosis. RIVM-onderzoeker De Waard merkt op: “Terwijl familie kiest voor een bepaald risico, om bij hun dierbare te zijn, doen uitvaartwerkers dat niet. Die doen gewoon hun werk. Er wordt voor hen gekozen.”

In een vervolgstudie werkt het RIVM uit wat de risico’s zijn, de huidige uitvaartpraktijk in ogenschouw nemend, en rekent voor wat alternatieven (zoals een dag langer in de koeling laten alvorens te verzorgen of begraven in plaats van cremeren) aan stralingsreductie oplevert. Met de resultaten van deze studie, die eind dit jaar verwacht worden, stelt de ANVS, in samenwerking met de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW), volgens Mirjam Korse, afdelingshoofd Stralingsbescherming ‘indien nodig nieuwe beleidsregels vast’. De LVC past op grond van de uitkomsten haar uit 2006 stammende richtlijn aan. De ANVS en ISZW geven randvoorwaarden aan en geven zowel aan de medische als de uitvaartbranche maatregelen mee die kunnen worden opgenomen in de brancherichtlijnen.

De Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde past op basis van het recente RIVM-rapport de leefregels al aan die patiënten mee krijgen. De Waard: “In die leefregels staat bijvoorbeeld dat patiënten na een radiotherapie de eerste tijd beter geen jonge kinderen op schoot kunnen nemen.” In het algemeen houden patiënten zich goed aan die leefregels, denkt De Waard. “Niemand wil immers zijn omgeving besmetten.”

Korse van ANVS: “Navraag bij de nabestaanden dient uitsluitsel te geven of een overledene een behandeling met radioactieve stoffen heeft ondergaan.” Volgens Roel Stapper van de LVC en uitvaartverzorger Kees van der Spek zit hier de grootste bottleneck in het beleid om stralingsrisico’s – volgens het ALARA principe – te vermijden. Van der Spek houdt namens BGNU de belangen van uitvaartprofessionals in het oog als het gaat om risico’s van besmettelijke ziekten en straling. Hij constateert dat nabestaanden, verpleegkundigen en artsen in de praktijk de uitvaartverzorger, overledenenverzorger of mortuariummedewerker meestal wel informeren over mogelijke risico’s. Maar net als Stapper vindt hij dat niet genoeg.

“Als werkgever hebben wij de plicht onze werknemers zo goed mogelijk te beschermen,” stelt Van der Spek. “Het moet wettelijk worden vastgelegd dat uitvaartmedewerkers op de hoogte zijn als er een verhoogd risico is bij een overledene.” De verantwoordelijkheid zou bij de schouwarts moeten liggen, vindt Van der Spek: “die zou na inzage in het medisch dossier van de patiënt in de verklaring van overlijden moeten aangeven of er risico’s zijn bij de postmortale zorg.”

De schouwarts zou via een kleurcodering op het formulier van overlijden (of een polsbandje bij de overledene) kunnen aangeven of er een verhoogd risico is bijvoorbeeld: groen, geel, rood. Op basis van de kleurcodering zou er een protocol geschreven moeten worden hoe de professional zich moet beschermen, kan een juiste inschatting maken van de risico’s en weet hoe te handelen bij een snij- of prikaccident. Van der Spek: “Met deze methode kunnen we gelijk het probleem oplossen van andere risico’s zoals infectieziekten.”

Als er een gele of rode stikker op de overlijdenspapieren zit zou de overledenenverzorger, mortuariummedewerker of overbrenger een stap terug moeten doen. Stapper citeert de LVC-richtlijn: “en met zijn leidinggevende overleggen over de vervolgstappen. Die belt dan bijvoorbeeld de stralingsdeskundige van het ziekenhuis om te overleggen.”

Stapper benadrukt dat er onnodige risico’s worden gelopen zolang niet goed geregeld is dat uitvaartmedewerkers op de hoogte worden gebracht van verhoogd risico. Hij noemt een aantal voorbeelden. “Als iemand in huis gevonden wordt, en er zijn geen nabestaanden te traceren, of als de nabestaanden er niet aan denken om door te geven dat de overledene maanden geleden een nucleaire behandeling kreeg, of als ze het maar ongeveer weten en het overlijden is op vrijdagavond… Als uitvaartverzorger help je mensen, je gaat niet het hele weekend wachten, vanwege een piepkleine kans op radioactieve besmetting.”

Als duidelijk is dat er risico is op een radioactieve besmetting, ligt bij de uitvaartverzorger de verantwoordelijkheid om de informatie door te geven aan vervoerders, overledenenverzorgers en crematorium- of begraafplaatsbeheerder. Stapper: “Voor de veiligheid van deze uitvaartprofessionals is het belangrijk dat alle uitvaartverzorgers goed weten hoe te handelen bij een risico op radioactiviteit.”

Branchevereniging BGNU vindt dat uitvaartverzorgers op de hoogte moeten worden gebracht als een overledene een verhoogd gevaar op besmetting met zich mee brengt, of dat nu een radioactieve besmetting is of een infectieziekte. Op 11 april 2019 verwoordde directeur Heidi van Haastert dat standpunt in dagblad Trouw.

In het rapport Nucleair-geneeskundige therapieën: potentiële blootstelling voor derden zijn de effecten van jodium-131 tegen schildklieraandoeningen onderzocht. Dit is de meest gebruikte nucleaire therapie, die ß- en ɣ-straling uitzendt.

Na de jodiumtherapie tegen schildklieraandoeningen is radium-223 tegen botmetastasen bij prostaatkanker de meest toegepaste therapie in Nederland. Deze zendt α-straling en is daarom een voorbeeld voor andere (toekomstige) therapieën met α-straling.

Naast lutetium-177 worden ook andere nucleaire therapieën in de palliatieve fase gegeven, zij het nog mondjesmaat. Rhenium-188 , strontium- en samariumtherapie. Naast lutetium is samarium opgenomen, iets populairder dan strontium.

Radioembolisatie of Selectieve Interne RadioTherapie (SIRT) is een nieuwe techniek om levermetastasen te behandelen. Y-90 en Ho-166 zijn beide onderzocht.